Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego dla Osoby Wykonującej Zawód Medyczny

Administratorem Twoich danych osobowych jest Medicinae sp. z o.o. Kliknij i dowiedz się więcej m.in. po co nam Twoje dane i jakie masz prawa.

– POUFNE –

Działaniem niepożądanym produktu leczniczego jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.

Pobierz formularz w wersji papierowej i wypełnij ręcznie lub wypełnij w wersji elektronicznej (poniżej)

Informacje o pacjencie

Informacje o działaniu niepożądanym

Informacje o stosowanych lekach

Dane osoby zgłaszającej

Pozostałe